立命館慶祥中学校・高等学校生徒総合保障制度

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★の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な項目(告知事項)です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認の上ご入力ください。

申込人(保護者/扶養者)の情報

氏名必須
カナ

漢字

郵便番号必須
  • ハイフン不要
住所必須
カナ
漢字
TEL必須
受付確認送信先
メールアドレス必須
受付確認送信先
メールアドレス(確認)必須
扶養者と被保険者
との関係必須

生徒(被保険者)の情報

氏名必須
カナ

漢字

生年月日必須

性別必須
職業・職種名必須
  • 学生・生徒 とご入力ください。
職種コード必須
  • 91 とご入力ください。
  • 生徒(被保険者)が有職者の場合は代理店にお申し出ください。
  • 職種コードについてはこちらをご参照ください。
職種級別必須
  • A とご入力ください。
団体との関係必須
  • 団体構成員 とご入力ください。
  • 「団体」とは契約者である学校法人立命館をいいます。

生徒(被保険者)の告知事項

他の保険契約等必須

同種の危険を補償する他の保険契約等(団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。また、他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。)がありますか。

保険金請求歴必須

過去3年以内に病気またはケガで保険金(合計して5万円以上)を請求または受領したことがありますか。
※他の保険会社等への保険金請求を含みます。

お申込タイプ

保険料振込控をご確認いただきながらご入力ください。

お申込みタイプ必須
お振込み日必須
お振込人名義必須
カナ