立命館大学 学生総合補償制度 入力 確認 完了 入力 確認 完了 ★の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な項目（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認の上ご入力ください。 申込人（保護者／扶養者）の情報 氏名必須 カナ 漢字 郵便番号必須 ※ ハイフン不要 住所必須 カナ 漢字 TEL必須 受付確認送信先メールアドレス必須 ※ Cタイプ・Dタイプお申し込みの方の、弁護士費用特約付帯団体総合生活補償保険の２年目以降の自動継続および保険料のご案内については、受付確認送信先メールアドレス宛にお送りします。 受付確認送信先メールアドレス（確認）必須 扶養者と被保険者との関係必須 父母その他 学生（被保険者）の情報 氏名必須 カナ 漢字 生年月日必須 平成令和 年 月 日 性別必須 男女 職業・職種名★必須 ---学生・生徒 ※ 学生・生徒 を選択してください。 職種コード★必須 ---91 ※ 91 を選択してください。 ※ 被保険者が有職者の場合は代理店にお申し出ください。 ※ 職種コードについてはこちらをご参照ください。 職種級別必須 ---A ※ 児童・生徒・学生の職種級別は「A」です。 団体との関係必須 ---団体構成員 ※ 「団体」とは契約者である学校法人立命館であり、立命館に通う児童・生徒・学生は、立命館の団体構成員です。 学生（被保険者）の告知事項 他の保険契約等★必須 同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。また、他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。）がありますか。 なしあり 保険金請求歴必須 過去３年以内に病気またはケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか。※他の保険会社等への保険金請求を含みます。 なしあり お申込タイプ お申込みタイプ必須 ---新1回生（薬学部以外） Aタイプ 108,000円新1回生（薬学部以外） Bタイプ 63,000円新1回生（薬学部以外） Cタイプ 111,460円新1回生（薬学部以外） Dタイプ 66,460円薬学部 新1回生 Aタイプ 178,000円薬学部 新1回生 Bタイプ 93,000円薬学部 新1回生 Cタイプ 181,460円薬学部 新1回生 Dタイプ 96,460円編入生・大学院生 Aタイプ 51,000円編入生・大学院生 Bタイプ 35,000円編入生・大学院生 Cタイプ 54,460円編入生・大学院生 Dタイプ 38,460円 お振込み日必須 年 月 日 お振込人名義必須 カナ お振込金額必須 円 ご加入手続きに際し、「学生総合補償制度パンフレット別冊」「団体総合生活補償保険パンフレット別冊（弁護士費用）」に掲載の「ご加入内容確認事項」を十分にご確認ください。 また、「学生総合補償制度パンフレット別冊」「団体総合生活補償保険パンフレット別冊（弁護士費用）」に掲載の「個人情報の取扱について」をよくお読みいただき、同意いただいたうえでご加入ください。 加入内容が意向に沿っていることを確認し、個人情報の取扱に同意のうえ加入を申し込みます。
