被保険者告知書

  • 入力
  • 確認
  • 完了

保険に加入される皆様へ
ご入力いただいた内容は、包括海外旅行保険契約手続きおよび保険サービスの提供、緊急時の連絡のためのみに使用し、他の目的に使用することはありません。

  • 入力
  • 確認
  • 完了

入力内容をご確認ください。
以下の内容で送信いたします。ご確認の上、よろしければ送信ボタンを押してください。

海外研修情報

海外研修名必須
渡航先国名必須
保険期間(西暦表記)必須
保険始期

保険終期

海外研修参加者情報

名前(パスポート表記)必須
氏名
カナ
ローマ字
生年月日(西暦表記)必須
性別必須
学校名必須
学年必須
郵便番号必須

現住所必須

  • マンション等にお住いの場合は、マンション名と部屋番号も記入してください。
TEL必須
緊急連絡先郵便番号必須

緊急連絡先住所必須

緊急連絡先TEL必須
受付確認送信先
メールアドレス
必須

告知事項

他の保険契約等(同時に申し込む契約を含みます)がありますか?

※「他の保険契約等」とは、海外旅行保険(クレジットカードにセットされる海外旅行保険を含みます)、普通傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、家族傷害保険、所得補償保険、積立型の傷害保険等の保険契約または共済契約をいいます。

必須

保険会社名
保険種類

  • 「はい」の場合は内容を記入してください。

保険加入プラン

必須

保険料振込控

保険料振込控のデータをアップロードいただくか、お振込み情報をご入力ください。

必須

  • アップロードできるファイルは、画像(jpg、png、gif)、Excel、PDF、Wordです。

お振込日
お振込み人名義(カタカナ)
お振込金額

こちらの「プライバシポリシー」を必ずご覧頂き、ご同意頂いたうえで下記のチェックボックスにチェックを入れてください。

株式会社クレオヒューマン宛
海外旅行保険加入手続きにあたり、本フォーム記載内容を引受保険会社と引受保険会社グループ会社、引受保険会社提携企業との間で確認されることに同意します。重要事項説明書および個人情報の取扱に関するご案内に記載の内容を了解します。また、事故発生時に、当該事故情報について、契約者が引受保険会社、引受保険会社グループ企業、引受保険会社提携企業より提供を受けることに同意します。